案例一：定點(diǎn)零售藥店工作人員為參保人違規獲利案
經(jīng)查，2022年11月至12月期間，常州市中誠大藥房有限公司鄭陸藥房員工，存在虛構交易記錄，為參保人員陳某、梅某某非法獲利提供幫助的違規行為，共涉及醫保基金2059.77元。
2023年5月，常州市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guān)規定，對該藥店作出以下處理：（1）責令改正，并約談?dòng)嘘P(guān)負責人；（2）責令退回醫保基金2059.77元；（3）處行政罰款4000元。
案例二：定點(diǎn)醫療機構工作人員騙取醫保基金案
經(jīng)查，2016年2月至2019年4月期間，蘇州市張家港金沙醫院婦產(chǎn)科主任劉某，先后利用34名參保人的資料，通過(guò)辦理假住院、編造住院資料等手段騙取醫保基金，共涉及醫保基金112225.66元。
2021年8月，張家港市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guān)規定，對該醫療機構作出以下處理：（1）暫停張家港金沙醫院有限公司婦科醫保結算；（2）涉嫌欺詐騙保線(xiàn)索移交公安部門(mén)。
2023年8月30日，張家港市人民法院作出判決：（1）劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個(gè)月，并處罰金人民幣30000元。（2）扣押的違法所得款，由張家港市公安局依法退回給張家港市醫療保障基金中心。
案例三：參保人員利用醫保待遇騙取醫保基金案
經(jīng)查，2017年至2020年間，鎮江市參保人羅某芬使用本人及阮某的醫保卡在鎮江市多家醫院，超病情所需藥量配取藥品，并低價(jià)出售給他人，非法獲利，共騙取醫保基金245164.42元。
2020年10月，鎮江市醫保局將相關(guān)線(xiàn)索移交鎮江市公安局。
2023年2月，鎮江市京口區人民法院依據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》，作出如下判決：（1）被告人羅某芬犯詐騙罪，判處有期徒刑二年十個(gè)月，緩刑二年十個(gè)月，并處罰金人民幣30000元；（2）責令被告人羅某芬退回違法所得人民幣245164.42元，依法發(fā)還鎮江市醫療保障局。
案例四：參保人員利用醫保待遇騙取醫保基金案
經(jīng)查，2019年11月至2021年9月期間，泰州市興化城鎮職工參保人員付某某在定點(diǎn)醫療機構虛構治療事實(shí)，虛開(kāi)藥品轉賣(mài)，從中非法獲利，共騙取醫保基金100000元。
2021年9月，興化市醫療保障局將相關(guān)線(xiàn)索移送至興化市公安局。2022年12月14日，付某某將違法所得100000元退回醫保基金專(zhuān)戶(hù)。
2022年12月15日，泰州醫藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區人民法院依據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》，作出判決如下：（1）付某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個(gè)月，并處罰金人民幣30000元；（2）追繳被告人付某某人民幣70000元，予以沒(méi)收，上繳國庫。