案例一:定點(diǎn)醫療機構違規使用醫保基金案
經(jīng)查,2021年5月至2022年6月期間,徐州市新沂馬站骨科醫院存在虛構診療項目的違規行為,共涉及醫保基金10517元。
2023年4月19日,新沂市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guān)規定,對該醫療機構作出以下處理:(1)責令退回醫保基金10517元;(2)處2倍行政罰款,計21034元;(3)暫停該院檢驗科涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)6個(gè)月。
案例二:定點(diǎn)醫療機構違規使用醫保基金案
經(jīng)查,在2021年1月至2023年4月期間,南通市崇川區虹橋街道社區衛生服務(wù)中心10名醫保服務(wù)醫師為5名參保人員提供醫保服務(wù)時(shí),違反診療規范,存在開(kāi)具與病人疾病無(wú)關(guān)用藥的違規行為,共涉及醫保基金36736.92元。
2023年8月,南通市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江蘇省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準表》等相關(guān)規定,對該社區衛生服務(wù)中心作出以下處理:(1)責令退回造成損失的醫保基金36736.92元;(2)處1倍行政罰款,計36736.92元;(3)將該社區衛生服務(wù)中心列為醫保一般失信單位。
案例三:定點(diǎn)醫療機構違規使用醫保基金案
經(jīng)查,2021年1月至2022年2月,淮安市盱眙縣第二人民醫院存在重復收費、超計價(jià)標準收費、串換項目收費等違規行為,共涉及醫保基金62780.83元。
2022年9月8日,盱眙縣醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guān)規定,對該醫療機構作出如下處理:(1)責令退回醫保基金62780.83元;(2)處2倍行政罰款,計125561.66元;(3)責令該院整改違規問(wèn)題。
案例四:定點(diǎn)醫療機構違規使用醫保基金案
經(jīng)查,2023年1月至6月期間,宿遷市宿城區埠子鎮街西衛生室存在留存20名65歲以上老人醫保憑證并盜刷的違規行為,共涉及醫保基金1115.64元。
2023年9月,宿遷市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guān)規定,對該醫療機構作出如下處理:(1)責令退回醫保基金1115.64元;(2)處3倍行政罰款,計3346.92元;(3)暫停該衛生室涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)9個(gè)月。
案例五:定點(diǎn)零售藥店使用醫保卡違規套現案
經(jīng)查,2022年6月至7月期間,連云港市恒天緣大藥房有限公司存在違規為參保人套取醫保個(gè)人賬戶(hù)的違規行為,共涉及醫保基金9419元。
2022年11月,連云港市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《連云港市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規定,對該藥店作出如下處理:(1)責令退回醫保基金9419元;(2)處1倍行政罰款,計9419元;(3)解除醫保服務(wù)協(xié)議。
案例六:定點(diǎn)零售藥店違規使用醫保基金案
經(jīng)查,2022年1月至10月期間,鹽城市好藥師大藥房有限公司春華大藥房,存在將日用品串換成醫保藥品并納入醫保基金結算的違規行為,共涉及醫保基金1951元。
2023年5月,阜寧縣醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guān)規定,對該藥店作出如下處理:(1)責令退回醫保基金1951元;(2)處1倍行政罰款,計1951元;(3)解除醫保服務(wù)協(xié)議。