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寧醫發(fā)〔2019〕20號
關(guān)于印發(fā)《南京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則》的通知
各有關(guān)部門(mén)、有關(guān)單位：
現將《南京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則》印發(fā)給你們，請遵照執行。
南京市醫療保障局 南京市財政局
2019年4月4日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
南京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則
第一條為貫徹落實(shí)《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳轉發(fā)國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（蘇醫保發(fā)〔2019〕5號），鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實(shí)保證醫療保障基金安全，根據本市實(shí)際，制定本細則。
第二條公民、法人或其他社會(huì )組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舉報人）對醫療保障經(jīng)辦機構工作人員，定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)，應予獎勵的，適用本細則。
舉報人為醫療保障行政部門(mén)、監督管理機構、經(jīng)辦機構及其工作人員的，以及受上述部門(mén)和機構委托，從事醫療保障經(jīng)辦服務(wù)、稽核管理、法律顧問(wèn)等工作的公民、法人或其他社會(huì )組織，舉報與其受委托職能相關(guān)的醫療保障基金欺詐騙取行為，不適用本細則。
本細則所稱(chēng)的醫療保障基金是指由醫療保障部門(mén)管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鎮職工和城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專(zhuān)項基金。
第三條市醫療保障行政部門(mén)基金監督機構負責全市醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
第四條本辦法所稱(chēng)的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：
（一）涉及定點(diǎn)醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構醫藥服務(wù)，偽造醫療文書(shū)和票據，騙取醫療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應由個(gè)人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫藥機構提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
8.定點(diǎn)醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買(mǎi)營(yíng)養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫藥機構提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫療服務(wù)票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫療保障經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2.違反規定支付醫療保障費用的；
3.涉及經(jīng)辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙取醫療保障基金的行為
第五條各級醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應當向社會(huì )公布舉報電話(huà)，同時(shí)擴充部門(mén)網(wǎng)站、電子郵件、傳真、信件等多種渠道，接受公眾舉報。
在區醫療保障行政部門(mén)未明確前可直接向市醫療保障行政部門(mén)舉報。
第六條舉報人可通過(guò)開(kāi)通的任何一種舉報渠道進(jìn)行舉報，也可以同時(shí)通過(guò)多種渠道進(jìn)行舉報。
舉報人可實(shí)名舉報，也可匿名舉報。實(shí)名舉報，是指舉報人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。 匿名舉報，是指舉報人不提供其真實(shí)身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫療保障部門(mén)事后能夠確認身份，兌現舉報獎勵。
第七條市、區醫療保障部門(mén)對舉報人舉報的情況，不論轄區或職責范圍，必須先行登記受理，不得推諉，在接到舉報后15個(gè)工作日內提出是否立案調查的意見(jiàn)。舉報情況屬于本轄區或職責范圍內的，應及時(shí)進(jìn)行查實(shí)，并及時(shí)將查處情況報市醫療保障行政部門(mén)備案。舉報情況不屬于本轄區或職責范圍內的，應在5個(gè)工作日內報市醫療保障行政部門(mén)基金監督機構。
市醫療保障行政部門(mén)基金監督機構根據舉報案件情況，可把接到的舉報情況轉交區醫療保障部門(mén)受理，也可組織人員直接查辦。
涉及以下情況，醫療保障經(jīng)辦機構應當在接到舉報的5個(gè)工作日內移交同級醫療保障行政部門(mén)，并積極配合開(kāi)展查處工作：
（一）涉及經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為；
（二）單位涉及欺詐騙保數額超過(guò)10萬(wàn)元、個(gè)人涉及欺詐騙保數額超過(guò)6萬(wàn)元的案件；
（三）其他情節嚴重的欺詐騙保行為。
第八條對屬于受理范圍的舉報案件，應當自受理之日起30個(gè)工作日內辦理完畢，由案件查處單位填寫(xiě)《南京市欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵審批表》，提出獎勵事項、獎勵金額，經(jīng)市醫療保障行政部門(mén)基金監督機構報單位負責人批準后，通知舉報人領(lǐng)取獎金。情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長(cháng)至3個(gè)月內辦結。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長(cháng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。
第九條舉報人舉報事項同時(shí)符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；
（二）舉報人提供的主要事實(shí)、證據事先未被醫療保障部門(mén)掌握；
（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第十條醫療保障行政部門(mén)對舉報內容經(jīng)查實(shí)涉及的欺詐騙保金額，按以下三檔比例給予獎勵，獎勵額度最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
第一檔，對舉報查實(shí)欺詐騙保金額在5萬(wàn)元以下的，按照查實(shí)金額的5%給予獎勵。
第二檔，對舉報查實(shí)欺詐騙保金額在5-15萬(wàn)元的，按照查實(shí)金額的4%給予獎勵。
第三檔，對舉報查實(shí)欺詐騙保金額在15萬(wàn)元以上的，按照查實(shí)金額的3%給予獎勵。
各檔次獎勵額度低于上一檔次最高獎勵額度的按上一檔次最高獎勵額度執行。
舉報人為定點(diǎn)醫藥機構內部人員、原內部人員或競爭機構及其工作人員，并提供可靠線(xiàn)索的提高獎勵比例1%。舉報欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒(méi)款金額，但舉報內容經(jīng)查證屬實(shí)的，給予200元的獎勵。
第十一條基金監督機構通知舉報人領(lǐng)取獎金，可以通過(guò)書(shū)面或舉報人提供的其他方式。舉報人應當在收到通知之日起3個(gè)月內持有效證件和獎勵通知到市醫療保障局領(lǐng)取舉報獎金，逾期未領(lǐng)取的，視為放棄，不再發(fā)放。
兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報的，按照舉報時(shí)間對最先舉報人進(jìn)行獎勵；對同一案件聯(lián)名舉報的，按一案進(jìn)行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
支付舉報獎金前，基金監督機構應當嚴格審核，確認舉報人的身份。支付舉報獎金原則上通過(guò)銀行轉賬方式支付。
第十二條市醫療保障部門(mén)設立舉報獎勵資金，納入政府預算，專(zhuān)款專(zhuān)用。舉報獎勵資金的使用和管理，接受財政、審計、紀檢部門(mén)的監督。
第十三條醫療保障部門(mén)應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。對舉報人的宣傳、報道等應當征得舉報人的同意。對因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，要按相關(guān)規定處理。對虛假舉報、故意捏造事實(shí)誣告他人或弄虛作假騙取獎勵的，要依法追究相應責任。要積極爭取新聞媒體的支持和配合，多渠道宣傳舉報獎勵制度，合理引導社會(huì )各界舉報欺詐騙保行為。
第十四條《南京市社會(huì )保險基金監督舉報獎勵暫行辦法》（寧人社規〔2011〕7號）涉及醫療保障基金舉報獎勵有關(guān)規定，與本細則不一致的，按本細則執行。
第十五條本細則由南京市醫療保障局負責解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起執行。
南京市醫療保障基金舉報獎勵通知書(shū).docx南京市醫療保障局辦公和人事組 2019年4月4日印發(fā)